Suchterkrankungen: Medizinisch-psychologische Grundlagen der Entstehung

Suchterkrankungen zählen mit mehr als 3 Millionen Betroffenen in Deutschland zu den häufigsten psychischen Störungen in der Bevölkerung. Mehr als 180.000 Menschen sterben jährlich vorzeitig an einer Alkohol- oder Tabakabhängigkeit. Die sozioökonomischen Schäden belaufen sich auf mindestens 50 Mrd. €. Es ist erstaunlich, wie wenig gesamtgesellschaftlich und gesundheitspolitisch bislang gegen Suchterkrankungen getan wird. Dass die strenge Prohibition keine taugliche Lösung darstellt, ist aufgrund des Scheiterns der US-dominierten Drogenpolitik des 20. Jahrhunderts schon lange klar (siehe hierzu auch „Deutsche Drogenpolitik im Dornröschenschlaf?“). Aber es fehlen nach wie vor smarte Politiklösungen gegen übermäßigen Substanzkonsum und Sucht, vor allem auf den Ebenen Prävention und Therapie. Alles in allem Grund genug, mehr zu den Entstehungsursachen und Hintergründen der meist im Verborgenen und mit starken Schamgefühlen ablaufenden Suchterkrankungen zu erfahren.

Kurze Geschichte des Suchtbegriffs 

Sucht (abgeleitet vom althochdeutschen „Siech“ = Krankheit) ist seit der Reformationszeit als Begriff für den übermäßigen, unkontrollierten Konsum von Alkohol verbreitet. Erst um das Jahr 1800 wandelte sich der zuvor religiös geprägte Begriff der Sucht zu einem medizinischen Krankheitsbegriff.  Nach der Erfindung halbsynthetischer Opioide im 19. Jahrhundert (Morphin, Morphium, Heroin) kam dann auch der Begriff der Drogensucht hinzu. Im angelsächsischen Bereich wird Sucht mit addiction („Versklavung“) bezeichnet. Das Konzept steht für den Verlust des eigenen Willens und der Selbstkontrolle. Der Süchtige wird nach dieser Vorstellung zum Sklaven der Droge.

Im Jahr 1964 ersetzte die WHO den Begriff addiction durch dependence (Abhängigkeit). Im DSM-5, dem führenden Manual zur Klassifikation psychischer Störungen, ist seit Einführung der fünften Ausgabe im Jahr 2013 die Rede von use disorders (deutsche Version 2014 „Gebrauchsstörungen“), um den süchtigen Gebrauch von Substanzen, aber auch den Verlust der Kontrolle über Verhaltensweisen wie Glücksspielsucht und Mediensucht zu bezeichnen. Somit ergeben sich die Kategorien der Substanzsüchte und der Verhaltenssüchte als Unterformen der Suchterkranken im Sinne von Gebrauchsstörungen. 

Wirtschaftsmarkt Alkohol und Drogen

Produktion und Vertrieb psychoaktiver Substanzen stellen einen nicht unwesentlichen Wirtschaftsfaktor moderner Gesellschaften dar. Der Inlandsumsatz der Alkoholindustrie belief sich im Jahr 2018 auf 11,2 Mrd. € (Rummel et al., 2020). Die Einnahmen des Staates (Bund, Länder) durch Alkoholsteuern beliefen sich im gleichen Jahr auf 3.18 Mrd. €. Nach vorsichtigen Schätzungen errechnet sich nach Abzug der Importwerte und Vorleistungen eine Bruttowertschöpfung der Drogenwirtschaft (Heroin, Kokain, Amphetamin [außer Methamphetamin] und Ecstacy) von etwa 1,2 Milliarden Euro für Deutschland im Jahr 2010. Dies entspricht etwa 0,05% des BIP. Cannabis ist in den Schätzmodellen nicht enthalten, so dass die Wertschöpfung des illegalen Drogenhandels in Wahrheit deutlich höher liegen dürfte (Taschowsky, 2015). In Europa steigt in den letzten Jahren der Konsum von Psychostimulantien (Amphetamine, Kokain) kontinuierlich an (EMCDDA, 2020), so dass im 21. Jahrhundert diese Substanzen eine besonders wichtige Rolle auf dem Drogenmarkt spielen dürften.

Über 15 Millionen Erwachsene in Deutschland betreiben riskanten Alkoholkonsum. Von diesen weisen 1.6 Millionen eine Alkoholabhängigkeit, 1.7 Millionen einen Alkoholmissbrauch auf. Mehr als 6 Millionen Deutsche sind tabakabhängig.Alkohol und Tabak als legale Substanzen haben die mit Abstand höchsten Gebrauchsprävalenzen in der Bevölkerung. Die Konsumausgaben für Alkohol beliefen sich im Jahr 2019 in Deutschland auf 24,79 Mrd. €. Private Haushalte gaben 2013 durchschnittlich 26,26 € monatlich für alkoholische Getränke aus (Alkoholatlas, 2017, S. 68). 

Akute und chronische Substanzwirkungen

Bei der Einschätzung der Folgen exzessiven Substanzkonsums wird zwischen akuten und chronischen Folgen unterschieden.

(a) Akute Substanzwirkungen

Akute Folgen sind solche, die sich aufgrund einer Intoxikation unmittelbar ergeben. Je nach Substanz und Menge sind Schnelligkeit und Stärke dieser Effekte sehr unterschiedlich. Beim Alkohol ergeben sich schon ab 0.3 Promille Reaktions- und Wahrnehmungseinschränkungen. Ab ca. 0.8 Promille kommen deutliche Verhaltensänderungen hinzu. Übermäßiger Alkoholkonsum (Rauschtrinken) ist definiert als der Konsum von 5 oder mehr alkoholischen Standardgetränken (ein Standardgetränk = 10 g reiner Alkohol) bei Männern und 4 oder mehr bei Frauen bei einer Trinkgelegenheit. 10 g Alkohol entsprechen etwa 0.3 l Bier oder 0.15 l Wein.

Während die Alkoholwirkung erst nach etwa 20 Min. spürbar einsetzt, geschieht dies bei anderen Substanzen deutlich schneller. Bei injiziertem Heroin (intravenös) oder gesnieftem Kokain oder Methamphetamin (nasal) tritt eine Wirkung schon nach ca. 5 Sekunden ein und das Gehirn wird abrupt überflutet.
Die wichtigsten akuten Folgen übermäßigen Alkoholkonsums sind Gewalthandlungen, Unfälle und unerwünschte Sexualität. Gewalterfahrungen können sich sowohl auf Täter- als auch auf Opferschaft beziehen. Die benannten akuten Alkoholintoxikationsfolgen geschehen einerseits im Bereich des öffentlichen Raumes. Gerade dort vollzieht sich Alkoholkonsum besonders im Jugend- und jungen Erwachsenenalter. Andererseits kommt es auch im häuslichen Bereich unter Alkoholintoxikation – besonders Alkoholabhängigkeit – zu Gewalthandlungen, besonders gegen Frauen und Kinder (Klein, 2018). 

(b) Chronische Substanzwirkungen

Zu den chronischen Folgen übermäßigen Alkoholkonsums zählen mehr als 200 internistisch-somatische und eine Reihe psychischer Diagnosen (Seitz & Müller, 2019). Besonders Karzinom-, Herz-Kreislauf- und Lebererkrankungen (siehe auch „Die Leber – Das unterschätzte Organ“) zählen zu den Folgen chronischen Alkoholmissbrauchs. Im psychischen Bereich erzeugt Gewöhnung und psychische Abhängigkeit von Substanzen (Verlangen, Unfähigkeit zu widerstehen, zwanghaftes Denken an den Konsum) ein erhöhtes Risiko für spätere Suchterkrankungen, ist aber alleine betrachtet bereits ein relevantes psychisches Problem, unter dem Betroffene und Umfeld leiden.

Außerdem können besonders Depressionen, Angststörungen, Sexual- und Schlafstörungen in der Folge chronischen Konsums auftreten (Tretter, 2018). Die WHO-Empfehlung für risikoarmen Alkoholkonsum lautet dementsprechend, dass Männer an 2-3 Tagen in der Woche maximal 30g Alkohol und Frauen maximal 20g Alkohol konsumieren sollten. Die einflussreiche British Medical Association (BMA) empfiehlt für Männer maximal 24g täglich und für Frauen maximal 16g täglich. Darüber liegende Konsumhäufigkeiten und –mengen werden als riskanter Konsum bezeichnet. Es werden längerfristig dann erhöhte Quoten für somatische und psychische Krankheiten beobachtet. 

Neurobiologie der Substanzwirkungen

Die neurobiologische Gehirnforschung hat herausgefunden, dass psychotrope Substanzen auf direktem oder indirektem Weg ähnliche Wirkungen im Gehirn entfalten (Tretter, 2016). Dies sind vor allem euphorisierende, stressreduzierende und glücksinduzierende Wirkungen, wobei dabei hauptsächlich komplexe kognitions- und emotionsmodulierende Konsequenzen (siehe „Sucht als Wahrnehmungs- und Denkstörung: Kognitive Abwehr und Verzerrungen bei Suchtstörungen“) auftreten. Bei Menschen verändern sich Gedanken, Wahrnehmung und Gefühle unter Substanzeinfluss. Meist gehen die kognitiven Veränderungen in Richtung Reduktion von Risikowahrnehmung, Überschätzung der eigenen Kontrollfähigkeiten und Abwehr von Problemindikatoren hinsichtlich des Konsums und der Konsumfolgen. Auf emotionaler Ebene kommen Erhöhung der Reizbarkeit, Zunahme von Aggressivität, aber auch Sedierung von Ängsten und Selbstwertproblemen hinzu. 

Gemeinsame Wirkstrecke aller suchterzeugenden Substanzen ist das dopaminerge System, vor allem in den Gehirnregionen des ventralen Striatums und des Nucleus accumbens. Diese strukturell älteren Teile im Gehirn haben u.a. die Funktion der Belohnung und der Emotionsgenese sowie Aufgaben im Zusammenhang mit Antrieb und Motivation. Substanzkonsum steht insofern in engem Zusammenhang mit Luststeigerung, Unlustvermeidung und Emotionsmodulation. Außerdem finden sich Auswirkungen auf das Endorphinsystem des Gehirns, was für Änderung der Schmerzwahrnehmung, aber auch für Glücksgefühle verantwortlich ist. Besonders Opioide, die das Endorphinsystem direkt ansprechen, sind aufgrund ihrer starken Wirkung auf die opioiden Synapsen besonders suchterzeugend (siehe „Betrug & Todesfälle: Geschichte und Lehren der 2. US-amerikanischen Opioid-Epidemie“). 

Bei häufigem und exzessiven Konsum entstehen Verhaltensgewohnheiten, die neurobiologisch durch Anpassung- und Veränderungsprozesse im Gehirn begleitet werden. Hierzu zählt vor allem die Toleranzentwicklung, bei der eine Unempfindlichkeit gegenüber der missbrauchten Substanz entsteht. Dies wird dann oft vom Konsumenten durch höhere Konsummengen ausgeglichen, so dass sich eine Dosissteigerung ergibt. 

Psychische Abhängigkeit  

Die Entwicklung einer Sucht stellt ein komplexes psychologisches, biologisches und soziales Geschehen dar (Tretter, 2016). Es handelt sich im ein vernetztes biopsychosoziales Gefüge, das für Entstehung und Aufrechterhaltung einer Sucht verantwortlich ist. Am Anfang steht meist der psychologische Lernprozess in Bezug auf die Substanzeinnahme und Substanzwirkung.  Die ersten Substanzkonsumerfahrungen schaffen durch ihre in der Regel angenehmen Wirkungen eine positive Bindung an die Substanz und deren Konsum, so dass der Wunsch nach Wiederholung entsteht. Diese initialen Lernerfahrungen im Umgang mit Substanzen machen die Einübung von Selbstkontrollverhalten nötig, damit der Konsum unter die bewusste wie auch automatisierte – und damit unbewusste – Kontrolle des Individuums gelangt.

Dieses Selbstkontrollverhalten im Sinne von Mengen- und Dauerkontrolle des Konsums automatisiert sich im Erfolgsfall immer mehr, so dass die Verhaltensabläufe implizit geschehen. Lerntheoretisch erhöht eine angenehme Konsequenz auf ein Verhalten die Wahrscheinlichkeit der neuerlichen Ausführung dieses Verhaltens (positive Verstärkung) wie andererseits das Verschwinden einer unangenehmen Ausgangbedingung durch das ausgeführte Verhalten (Konsum) ebenfalls zu einer erhöhten Konsumfrequenz in der Folge führt (negative Verstärkung).

Beide Verstärkungsprinzipien sind an der Entstehung von Suchterkrankungen beteiligt. Zunächst stellt sich im Zusammenspiel mit den biologischen Wirkungen (siehe vorhergehender Abschnitt) und den Veränderungen im sozialen Geschehen (z.B. Erhöhung der Geselligkeit) ein häufigerer Konsum ein. Dieser kann sich – insbesondere bei Konsumenten mit problematischen psychischen Ausgangbedingungen wie Angst oder Depression – zu regelmäßigem, gewohnheitsmäßigem Konsum weiterentwickeln. Meist schleichend und zunächst unbemerkt entsteht dann ein zunehmender Kontrollverlust über die Konsumhäufigkeit und die Konsummenge. Neben psychischen Problemen in der Ausgangssituation ist die Reduktion von Hyperstress ein wichtiges Konsummotiv, das zu gewohnheitsmäßigem überhöhtem Konsum und späterhin zur Sucht führen kann. 

Kernmerkmal von Suchterkrankungen: Verlust der Selbstkontrolle

Die wichtigste Symptomatik einer Suchterkrankung ist der zunehmende Verlust der Selbstkontrolle über Menge, Zeitpunkt und Dauer des Konsums einer Substanz oder die exzessive Ausführung von konsumbezogenen Verhaltensweisen. Insofern lässt sich eine Suchterkrankung, ob substanzbezogen oder im Bereich der Verhaltenssüchte, als eine Selbstkontroll- und Selbstregulationsstörung verstehen. Der Prozess des Verlustes der Verhaltenskontrolle, verkürzt Kontrollverlust genannt, geschieht meist schleichend, so dass der Betroffene es lange gar nicht realisiert, unbewusst verdrängt oder gar aktiv abwehrt (siehe auch „Sucht als Wahrnehmungs- und Denkstörung: Kognitive Abwehr und Verzerrungen bei Suchtstörungen“).

Späterhin kommen – vordergründig und kurzfristig selbstwertdienliche – kognitive und emotionale Prozesse hinzu, wie Verzerrungen, selektives Erinnern, Umdeutungen, Scham und externale Schuldzuweisung, die insgesamt eine schnelle Problemeinsicht verhindern. Insofern gehören zu den meisten Suchterkrankungen als Symptome gegenüber der Umwelt – gerade in der Frühphase der Erkrankung – Verleugnung, Bagatellisierung und Mangel an Krankheitseinsicht. Im weiteren Krankheitsverlauf verschärfen und intensivieren sich die Symptome und betreffen neben mentalen und emotionalen auch psychophysiologische Bereiche, z.B. in Form von Entzugserscheinungen, Toleranzerhöhung, Dosissteigerung und unwiderstehlichem Verlangen. 

Das von der WHO herausgegebene und in Deutschland zur Versorgung Suchtkranker maßgebliche Diagnosesystem ICD-11 (International Classification of Diseases) beschreibt die Hauptsymptome der Suchterkrankung: Diese sind (1)unbezwingbares Verlangen, (2) Toleranzerhöhung, (3) Verlust der Verhaltenskontrolle, (4) Entzugserscheinungen, (5) negative Veränderung und Einengung des Lebensstils in Richtung auf exzessiven oder dauerhaften Konsum, (6) Fortsetzung des Konsums trotz bereits eingetretener negativer Ereignisse und Folgen. Die Störung kann nach DSM-5 in leichter, mittelgradiger oder starker Ausprägung vorliegen. 

Schluss 

Mit 1.6 Millionen Alkoholabhängigen, ca. 0.4 Millionen Drogenabhängigen und ca. 1.5 Millionen Menschen mit einer Verhaltenssucht (Glücksspielsucht, Internetsucht) stellen die Suchtkrankheiten mit insgesamt mehr als 3 Millionen Betroffenen eine ernste Gefahr der Gesundheit der Bevölkerung dar. Hinzu kommen weitere ca. 6 Millionen Nikotinabhängige sowie mehr als 4 Millionen mitbetroffene Eltern, Partner und Kinder. Die Sucht als eine der häufigsten psychischen Erkrankungen ist mitten in der Gesellschaft und nicht an deren Rand, wo eine Suchtkarriere aber allzu oft hinführt. Negative biographische Erfahrungen, frühe Traumatisierungen, psychische Funktionsstörungen und alltäglicher Hyperstress stellen meist die Entstehungsursachen für Sucht dar. Sie frühzeitig präventiv oder heilsam zu beeinflussen statt sie einseitig zu stigmatisieren oder zu kriminalisieren, ist die besonders wichtige Aufgabe des Öffentlichen Gesundheitswesens und des Sozialleistungssystems im 21. Jahrhundert.

Literatur

European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2020). European Drug Report 2020: Trends and Developments. Luxembourg: Publications Office of the European Union.

Klein, M. (2018). Kinder im Kontext elterlicher Alkoholsucht. Suchtmedizin 20, 52 – 62.

Rummel, C., Lehner, B. & Kepp, J. (2020). Daten, Zahlen, Fakten. In: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (Hrsg.). Jahrbuch Sucht 2020. Lengerich: Pabst. (S. 9 – 32).

Schaller, K., Kahnert, S. & Mons, U. (2017). Alkoholatlas Deutschland 2017. Heidelberg: Deutsches Krebsforschungszentrum DKFZ. 

Seitz, H.K. & Mueller, F. (Hrsg.) (2019). Alkoholische Leber- und Krebserkrankungen. Berlin: De Gruyter.

Taschowsky, P. (2015). Illegale Aktivitäten in den volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen. Möglichkeiten und Grenzen der Erfassung von Zigarettenschmuggel und Drogen. Auszug aus  Wirtschaft und Statistik WISTA 02/2015 des Statistischen Bundesamtes. Abgerufen unter: https://www.destatis.de/DE/Methoden/WISTA-Wirtschaft-und-Statistik/2015/02/illegale-aktivitaeten-vgr-022015.pdf?__blob=publicationFile am 15.10.2020.

Tretter, F. (2016). Sucht. Gehirn. Gesellschaft. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. 

Tretter, F. (2018, 3. Auflg.). Suchtmedizin kompakt: Suchtkrankheiten in Klinik und Praxis. Stuttgart: Schattauer. 

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

*